刑事自诉状

自诉人：（姓名），（性别），××××年××月××日生，×族，（文化程度），（工作单位），（职业），（住址）。身份证号：××××××××××××××××××。联系电话：×××××××××××。

被告人：（姓名），（性别），××××年××月××日生，×族，（文化程度），（工作单位），（职业），（住址）。身份证号：××××××××××××××××××。联系电话：×××××××××××。

诉讼请求

事实与理由

此致

沧源县人民法院

附：本诉状三份；（证据材料）复印件三份。

自诉人：×××  

××××年××月××日